Zubni implantat koji se klima: uzroci i kada je hitno reagirati

Razlikovanje dva problema: klima li se implantat ili protetski rad

Izraz “implantat se klima” u praksi opisuje dva bitno različita stanja. Prvo je klimanje protetske suprastrukture (krunice, mosta ili nadogradnje), a drugo je stvarna mobilnost implantata u kosti. Razlikovanje je klinički presudno jer se radi o potpuno drugačijim uzrocima, različitoj hitnosti i različitoj prognozi.

Klimanje krunice ili mosta na implantatu najčešće znači mehanički problem na razini vijka, cementa ili nadogradnje. U tim slučajevima implantat može biti stabilno srašten s kosti, ali suprastruktura je izgubila retenciju ili je došlo do mikro-pomaka u spoju. Stvarna mobilnost implantata u kosti upućuje na gubitak oseointegracije ili značajan gubitak periimplantne potpore. To je biološki ozbiljnije stanje i često zahtijeva brzu dijagnostiku.

U praktičnom smislu, kliničar će pokušati utvrditi je li pokret prisutan samo na krunici (bez pokreta gingive i kosti oko implantata) ili se “pomak” osjeća i na razini implantata. Pacijentski dojam nije pouzdan, pa je svaka nova mobilnost indikacija za pregled.

Mehanički uzroci klimavosti suprastrukture

Najčešći uzrok “klimanja” je otpuštanje vijka (screw loosening). To se može dogoditi kod vijčano fiksiranih krunica ili mostova, ali i kod sustava gdje se vijčani spoj nalazi dublje između implantata i abutmenta. Otpust vijka često je posljedica nedovoljnog momenta zatezanja, gubitka prednaprezanja tijekom vremena, nepovoljne okluzije ili mikropokreta uzrokovanih parafunkcijama (bruksizam).

Drugi mehanički uzrok je fraktura vijka ili abutmenta. U takvom slučaju klimanje može biti iznenadno, ponekad praćeno “klikom” ili promjenom zagriza. Frakture se češće javljaju kod nepovoljnih sila, dugih konzola, tankih komponenti ili kada je implantat postavljen u protetski nepovoljnom položaju koji stvara veće moment-sile.

Treći uzrok je gubitak cementa kod cementiranih krunica. Tada se krunica može djelomično “odlijepiti”, a ponekad se i rotira. Iako to na prvi pogled izgleda benigno, problem je što mikroprostor između krunice i abutmenta može zadržavati plak i hranu, stvarajući lokalnu upalu i neugodan miris. Dugoročno, nestabilna krunica može oštetiti kontaktne točke i opterećenje prenijeti na susjedne zube.

Kod svih mehaničkih uzroka ključna je poruka: privremeno “vraćanje” krunice na mjesto bez kontrole momenta zatezanja, bez provjere okluzije i bez pregleda spoja često dovodi do ponavljanja problema ili do frakture.

Biološki uzroci: periimplantna upala i gubitak oseointegracije

Stvarna mobilnost implantata u kosti najčešće je povezana s gubitkom stabilne oseointegracije. To se može dogoditi rano (u fazi cijeljenja) ili kasno (nakon godina funkcije). Rani neuspjeh obično znači da implantat nije uspostavio stabilan kontakt s kosti zbog nedovoljne primarne stabilnosti, preopterećenja tijekom cijeljenja, infekcije, ili nepovoljnih lokalnih uvjeta (loša kvaliteta kosti, nekontrolirana upala, pušenje). U ranoj fazi mobilnost implantata je gotovo uvijek znak da je proces integracije kompromitiran.

Kasni neuspjeh često je povezan s periimplantnim bolestima. Periimplantni mukozitis je upala mekih tkiva bez gubitka kosti, dok periimplantitis uključuje gubitak kosti uz upalu. Kako se kost resorbira, implantat može postati klinički pokretan. Međutim, mobilnost je obično kasni znak; prije mobilnosti često postoje krvarenje na sondiranje, gnojni iscjedak, oteklina, neugodan okus ili radiološki vidljiv gubitak kosti.

Dodatni biološki čimbenici rizika su pušenje, loše kontroliran dijabetes, povijest parodontitisa, nedostatna oralna higijena, kao i iatrogeni faktori poput viška cementa oko cementiranih radova koji može kronično iritirati tkivo.

Kada je hitno reagirati

Hitnost se procjenjuje prema kombinaciji simptoma, brzini nastanka i sumnji na biološki gubitak potpore.

Hitno je reagirati (pregled što prije) kada je prisutno:

• jasna mobilnost koja se čini da dolazi “iz kosti”, a ne samo iz krunice
• bol koja se pogoršava, spontana bol ili osjetljivost na zagriz uz otok
• gnojni iscjedak, izražen zadah ili okus koji se naglo pojavio
• nagla promjena zagriza ili osjećaj da se “ne može normalno zagristi”
• klimavost u ranoj fazi nakon ugradnje implantata ili nedugo nakon protetske predaje

Razlog hitnosti je što mobilan implantat može dodatno traumatizirati kost i meka tkiva. Kod sumnje na rani neuspjeh cilj je smanjiti traumu i procijeniti mogućnost očuvanja volumena kosti. Kod sumnje na periimplantitis cilj je brzo identificirati uzrok, smanjiti upalu i spriječiti progresiju koštanog gubitka.

Manje hitno, ali i dalje indikacija za pregled u razumnom roku, jest situacija kada se klima isključivo krunica bez boli i bez znakova upale. I tada nije preporučljivo odgađati, jer nestabilna suprastruktura može dovesti do otpuštanja vijka, frakture ili sekundarne upale.

Dijagnostika u ordinaciji: što se provjerava

Standardni dijagnostički koraci uključuju kliničku procjenu mobilnosti (razlikovanje krunice od implantata), pregled mekih tkiva (crvenilo, otok, fistula), provjeru krvarenja i plaka, te procjenu okluzije. Radiološka analiza je važna za procjenu razine kosti i eventualnih defekata. Kod sumnje na problem spoja, pregledavaju se vijci i abutment, a kod sumnje na cementirani rad provjerava se rub i eventualni višak cementa.

Okluzijska analiza je ključna jer je preopterećenje čest zajednički nazivnik i mehaničkih i bioloških komplikacija. Kod bruksizma se dodatno procjenjuje potreba za udlagom i korekcijom kontakata.

Osnovni principi zbrinjavanja

Ako se radi o mehaničkom problemu, cilj je stabilizirati suprastrukturu, provjeriti integritet komponenti i korigirati okluziju. Otpust vijka rješava se pravilnim zatezanjem prema preporučenom momentu i provjerom dosjeda. Ako postoji fraktura vijka/abutmenta, planira se uklanjanje frakturiranog dijela i zamjena komponenti, a ponekad i promjena protetskog dizajna.

Ako se radi o biološkom problemu, cilj je kontrolirati upalu, ukloniti retencijske faktore plaka i procijeniti opseg koštanog gubitka. Kod mukozitisa se često može stabilizirati stanje profesionalnom higijenom i optimizacijom kućne higijene. Kod periimplantitisa terapija je složenija i ovisi o morfologiji defekta, pristupu čišćenju, tipu suprastrukture i općim rizičnim čimbenicima. Ako je implantat stvarno mobilan, prognoza očuvanja je ograničena i često se razmatra uklanjanje implantata uz plan regeneracije i eventualne reimplantacije nakon cijeljenja.

Klimavost “implantata” najčešće je ili mehanički problem suprastrukture (otpust vijka, gubitak cementa, fraktura komponente) ili biološki problem (gubitak oseointegracije, periimplantitis). Klinički najvažnije je brzo razlikovati ta dva scenarija, jer mehanički problem često ima dobru prognozu uz pravilan servis, dok stvarna mobilnost implantata u kosti zahtijeva hitnu dijagnostiku zbog rizika progresivnog gubitka kosti. Svaka nova ili iznenadna mobilnost, osobito uz bol, otok, gnojni iscjedak ili promjenu zagriza, predstavlja indikaciju za što skoriji pregled i ciljanu terapiju.